W związku z rozpoczęciem z dniem 25 maja 2018 r. stosowania Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych, prosimy o zapoznanie się z Klauzulą informacyjną.
Zamknij

Dom Kultury w Pilźnie

Facebook Domu Kultury w Pilźnie
Wyświetlenia: 480, Data wydarzenia: 2022-02-14

Ferie 2022

Dom Kultury w Pilźnie zaprasza dzieci i młodzież na ferie. Ze względu na obostrzenia i ograniczoną ilość osób prosimy o wcześniejsze zapisy i zgłaszanie się uczestników z wypełnioną zgodą udziału.

 

 

Zgoda rodziców/opiekunów na udział dziecka w zajęciach w czasie ferii zimowych w roku szkolnym 2021/2022 w Domu Kultury w Pilźnie

 

...........................................................................................

imię i nazwisko uczestnika zajęć

 

...........................................................................................

adres zamieszkania

 

...........................................................................................

nr tel. kontaktowy

 

Oświadczenie

Wyrażam zgodę na udział syna/córki

 

w zajęciach..........................................................................

 

w dniach ………………………….…………....................

 

 

podczas ferii zimowych w roku szkolnym 2021/2022 w  Domu Kultury w Pilźnie, ul. Węgierska 30

Jednocześnie oświadczam, że:

- dziecko nie miało kontaktu z osobą zakażoną wirusem Covid-19 oraz nikt z członków najbliższej rodziny, otoczenia, nie przebywa na kwarantannie, nie przejawia widocznych oznak choroby (kaszel, katar, alergia, podwyższona temperatura);

- zobowiązuję siebie i dziecko do zapoznania się i przestrzegania obowiązujących w placówce procedur związanych z regulaminem korzystania z zajęć, a także do odebrania dziecka z placówki w razie wystąpienia jakichkolwiek oznak chorobowych w czasie pobytu w placówce;

- zobowiązuję się zaopatrzyć dziecko w indywidualną osłonę nosa i ust (maseczka);

-zabezpieczę dziecku bezpieczną drogę na zajęcia i jego powrót do domu, a także zobowiązuję się do punktualnego przyprowadzenia i odbierania dziecka (dziecko po opuszczeniu budynku po skończonych zajęciach nie jest objęte opieką DK);

- dziecko jest ubezpieczone od NW i nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w zajęciach;

- wyrażamy zgodę na przetwarzanie naszych danych osobowych zawartych w karcie zgody na udział dziecka w zajęciach (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych);

- wyrażam zgodę na przetwarzanie – publikowanie na stronach internetowych organizatora danych osobowych w postaci zdjęć z zajęć.

………………………………

data

………………………….......

podpis rodzica / opiekuna


Dom Kultury w Pilźnie
39-220 Pilzno
ul. Węgierska 30

tel/fax. 14 6721 027
tel. 14 6723 114

e-mail: info@dkpilzno.pl

Wszelkie prawa zastrzeżone, 2015, Dom Kultury w Pilźnie
hapinet.pl - Tworzenie stron internetowych
Projekt i realizacja: