Dom Kultury w Pilźnie zaprasza dzieci i młodzież na ferie. Ze względu na obostrzenia i ograniczoną ilość osób prosimy o wcześniejsze zapisy i zgłaszanie się uczestników z wypełnioną zgodą udziału.

Zgoda rodziców/opiekunów na udział dziecka w zajęciach w czasie ferii zimowych w roku szkolnym 2021/2022 w Domu Kultury w Pilźnie

...........................................................................................

imię i nazwisko uczestnika zajęć

...........................................................................................

adres zamieszkania

...........................................................................................

nr tel. kontaktowy

Oświadczenie

Wyrażam zgodę na udział syna/córki

w zajęciach..........................................................................

w dniach ………………………….…………....................

podczas ferii zimowych w roku szkolnym 2021/2022 w  Domu Kultury w Pilźnie, ul. Węgierska 30

Jednocześnie oświadczam, że:

- dziecko nie miało kontaktu z osobą zakażoną wirusem Covid-19 oraz nikt z członków najbliższej rodziny, otoczenia, nie przebywa na kwarantannie, nie przejawia widocznych oznak choroby (kaszel, katar, alergia, podwyższona temperatura);

- zobowiązuję siebie i dziecko do zapoznania się i przestrzegania obowiązujących w placówce procedur związanych z regulaminem korzystania z zajęć, a także do odebrania dziecka z placówki w razie wystąpienia jakichkolwiek oznak chorobowych w czasie pobytu w placówce;

- zobowiązuję się zaopatrzyć dziecko w indywidualną osłonę nosa i ust (maseczka);

-zabezpieczę dziecku bezpieczną drogę na zajęcia i jego powrót do domu, a także zobowiązuję się do punktualnego przyprowadzenia i odbierania dziecka (dziecko po opuszczeniu budynku po skończonych zajęciach nie jest objęte opieką DK);

- dziecko jest ubezpieczone od NW i nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w zajęciach;

- wyrażamy zgodę na przetwarzanie naszych danych osobowych zawartych w karcie zgody na udział dziecka w zajęciach (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych);

- wyrażam zgodę na przetwarzanie – publikowanie na stronach internetowych organizatora danych osobowych w postaci zdjęć z zajęć.

………………………………

data

………………………….......

podpis rodzica / opiekuna